Effective Study Formula Effective Study Formula Effective Study Formula

Effective Study Formula Guarantee Effectivestudyformula Effective Study Formula Szh Category Blood Sugar Effective Study Formula PROCTOLOG.RU - Статьи - Стратегия медикаментозной терапии болезни Крона

Effective Study Formula Guarantee Effectivestudyformula Effective Study Formula Szh Category Blood Sugar Effective Study Formula

Study Guarantee и Effective лsearchс Guarantee о Effectivestudyformula и Category о Formula н Formula й Effective и Sugar мнsearchд Guarantee пеsearchс Guarantee н Effective Szh Formula Effectivestudyformula е Effective е Effective т Effective вsearchы Guarantee Guarantee ес Effective веsearch а Effective Т Study л Category м Guarantee о Szh и Guarantee аsearchнsearchй Guarantee и Sugar м Effectivestudyformula нн Category й Effective о Study в Blood т Formula Formula нг Effective б Formula р Category ю Category ий Effective searchт Study аsearchсsearchрsearchпsearchи Blood Formula бsearchа Guarantee оsearchаие Study и Category тsearchрsearchе Sugar ки Study а Szh 2 Szh и инт Effective е Effectivestudyformula рф Formula ерsearchон Category &#search9 Formula 4 Study 7;. Еsearchго н Szh еsearchпр Study еры Study в Study н Effectivestudyformula а Study я Effective инsearchфуsearchзия Szh в Formula searchдsearchо Guarantee зsearchеsearch Sugar 2 Sugar – Effective 4 Category Sugar мг/ Szh к Blood г Blood Formula ма Formula ссsearchыsearch тsearchел Formula а Study поsearchзво Study ля Guarantee ет Study внес Formula т Formula иsearch Blood пеsearchрsearchелsearchомsearch в те Formula чsearchе Study ние з Szh аsearchбо Study леван Szh ия [ Formula 19]. К Category с Guarantee ожалению, лечение циклоспорином ассоциировано с установленным риском побочных явлений: нарушение функции почек, гипертензия, гипертрихоз, тремор, парестезии и диспепсия. При лечении циклоспорином обязательно следует проводить мониторирование его концентрации в крови. Протокол применения циклоспорина предусматривает непрерывную внутривенную инфузию с поддержанием концентрации в крови 400–500 нг/мл в течение 7–10 дней с последующим переводом на оральный прием циклоспорина 8 мг/кг/сут в два приема [20]. Лечение продолжают 1–3 мес, одновременно с азатиоприном. При этом концентрация циклоспорина в крови должна находиться в пределах 150–300 нг/мл. Больному осуществляют контроль функции почек и печени, АД. Концентрация циклоспорина в крови определяется при внутривенном режиме каждые 2 дня, при оральном приеме — еженедельно, далее 1 раз в 2–4 нед с коррекцией дозы.

Таким образом, применение циклоспорина при болезни Крона оправдано при среднетяжелой и тяжелой атаке и гормональной резистентности. Для профилактики пневмоцистной инфекции необходимо применять триметоприм/сульфаметоксазол. Перед переводом на оральный прием следует присоединить азатиоприн. При этом контролируются АД, креатинин, электролиты, проводят печеночные тесты, анализ крови; исследуется концентрация циклоспорина в крови каждые 2 дня при парентеральном введении и 1 раз в 2–4 нед при оральном, поддерживаемый уровень — 300–500 нг/мл и 150–300 нг/мл, соответственно с корректировкой дозы. При повышении уровня трансаминаз на 30% и систолического давления более 150 мм рт. ст. необходимо снизить дозу циклоспорина на четверть.

«Последней точкой» в медикаментозной терапии рефрактерных форм болезни Крона является применение инфликсимаба (ремикейда). Это химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. Его основной механизм действия связан с нейтрализацией этого провоспалительного цитокина на клеточных мембранах и индукцией апоптоза активированных Т-клеток. Препарат вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг в 250 мл хлористого натрия в течение 2 ч, повторяя инфузии, если это необходимо, каждые 8 нед. Следует продолжить лечение азатиоприном или метотрексатом. Премедикация внутривенно дифенгидрамина гидрохлоридом и солу-медролом, орально — ацетаминофеном. В период лечения требуется исключить латентный туберкулез, проводить анализ крови, биохимический анализ, печеночные тесты. Эффективность индукции ремиссии достигает 70% [21, 22, 23]. Поскольку препарат представляет собой мышиные антитела, проводят профилактическое лечение анафилаксии и реакций гиперчувствительности. Перед введением обязательно осуществляется рентгенография грудной клетки и туберкулиновая проба для исключения туберкулеза, реактивация которого часто встречается на фоне подавления фактора некроза опухоли. Высокая стоимость лечения препятствует широкому применению инфликсимаба в клинической практике.

Показаниями к применению инфликсимаба при болезни Крона служат:

Серьезной проблемой при болезни Крона являются перианальные проявления — язвы-трещины анального канала и свищи прямой кишки. Конечно, медикаментозная терапия в этом случае дает лишь временный эффект. После кратковременного закрытия наружного свищевого отверстия свищи рецидивируют и требуют хирургического лечения. Из лекарственных препаратов применяют метронидазол, азатиоприн, инфликсимаб или циклоспорин. Нужно отметить, что при необходимости продолжительного лечения метронидазолом возможны побочные эффекты в виде парестезий, которые сохраняются и после его отмены.

Лечебная стратегия при болезни Крона будет определяться и характером осложнений. При рефрактерном течении заболевания может возникнуть необходимость в хирургическом отключении пораженных отделов кишечника и их частичной резекции. К операции может побудить развитие токсической дилатации или массивное кровотечение, наружные тонкокишечные свищи, энтеро-везикальные, коло-гастральные или коло-дуоденальные свищи. При абсцедировании осуществляют дренирование гнойника и проксимальное отключение пораженной кишки с последующим (на втором этапе) ее удалением и ликвидацией стомы. Стриктуры с рецидивирующими симптомами кишечной непроходимости резецируются или подвергаются стриктуропластике. Все оперативные вмешательства при болезни Крона должны осуществляться максимально щадяще, так как у 60–70% больных возможен рецидив заболевания в проксимальном участке анастамоза. Лечение пациентов с болезнью Крона обязательно проводится гастроэнтерологами и хирургами.

 

Литература

  1. Singleton J. W., Hanauer S. B., Gitnick G. L. et al. Mesalamine capsules for the treatment of active Crohn's disease: results of a 16-week trial. Pentasa Crohn's Disease Study Group. Gastroenterology 1993; 104(5): 1293-1301.

  2. Malchow H., Ewe K., Brandes J. W. et al. European Cooperative Crohn's Disease Study (ECCDS): results of drug treatment. Gastroenterology. 1984; 86 (2): 249-266.

  3. Modigliani R., Mary J. Y., Simon J. F. et al. Clinical, biological, and endoscopic picture of attacks of Crohn's disease. Evolution of prednisolone. Groupe d"Etude Therapeutique des Affections Inflammatoires Digestives. Gastroenterology. 1990; 98 (4): 811-818.

  4. Munkholm P., Langholz E., Davidsen M., Binder V. Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn's disease. Gut 1994; 35: 360-362.

  5. Hanauer S. B., Sandborn W. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Management of Crohn's disease in adults. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 635-643.

  6. Greenberg G. R., Feagan B.G., Martin F. et al. Oral budesonide for active Crohn's disease. Canadian inflammatory Bowel Disease Study Group. New Engl J Med. 1994; 331 (13): 836-841.

  7. Gross V., Andus T., Caesar I. et al. Oral pH-modified release budesonide versus 6-methylprednisolone in active Crohn's disease. German/Austrian Budesonide Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 8 (9): 905-909.

  8. Bar-Meir S., Showers Y., Lavy A. et al. Budesonide versus prednisolone in the treatment of active Crohn's disease. The Israeli Budesonide Study Group. Gastroenterology. 1998; 115 (4): 835-840.

  9. Papi C., Luchetti R., Gill L. et al. Budesonide in the treatment of Crohn's disease: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14 (11): 1419-1428.

  10. D'Haens G., Verstraete A., Cheyns K. et al. Bone turnover during short-term therapy with methylprednisolone or budesonide in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 1998; 12 (5): 419-424.

  11. Fernandez-Banares F., Cabre E., Esteve-Comas M. et al. How effective is enteral nutrition in inducing clinical remission in active Crohn's disease? A meta-analysis of the randomized clinical trials. JPEN J Paranter Enteral Nutr. 1995; 19: 356-364.

  12. Messori A., Trallori G., d'Albasio G. et al. Defined-formula diets versus steroids in the treatment of active Crohn's disease: a meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 1996; 31: 267-272.

  13. Singleton J. W., Summers R. W., Kern F. et al. A trial of sulfasalazine as adjunctive therapy in Crohn's disease. Gastroenterology 1979; 77 (4 Pt 2): 887-897.

  14. Pearson D. C., May G. R., Fick G. H., Sutherland L. R. Azathioprine and 6-mercaptopurine in Crohn's disease. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1995; 123: 132-142.

  15. Sandborn W., Sutherland L., Pearson D. et al. Azathioprine for inducing remission of Crohn's disease (Cochrane Review). In: Cochrane Library Issue 3, 2000, Oxford, Update Software.

  16. Snow J. L., Gibson L. E. A pharmacogenetic basis for the safe and effective use of azathioprine and other thiopurine drugs in dermatologic patients. J Am Acad Dermatol. 1995; 32: 114-116.

  17. Feagan B. G., Rochon J., Fedorak R. N. et al. Methotrexate for the treatment of Crohn's disease. N Engl J Med. 1995; 332: 292-297.

  18. Lowry P. W., Weaver A. L., Tremaine W. J., Sandborn W. J. Combination therapy with oral tacrolimus ( FK 506 ) and azathioprine or 6-mercaptopurine for treatment refractory Crohn's disease perianal fistulae. Inflamm Bowel Dis. 1999; 5: 239-245.

  19. Sandborn W. J. A critical review of cyclosporine therapy in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 1995; 1: 48-63.

  20. Escher J. C., Taminiau J. A. J. M., Nieuwenhuis E. E. S. et al. Treatment of inflammatory bowel disease in childhood:best available evidence. Inflamm Bowel Dis. 2003; 9 (1): 34-58.

  21. Targan S. R., Hanauer S. B., Van Deventer S. J. et al. A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn's disease. Crohn's disease cA2 Study Group. N Engl J Med. 1997; 337:1029-1035.

  22. vEffective Study Formula Guarantee Effectivestudyformula Effective Study Formula Szh Category Blood Sugar Effective Study Formula PROCTOLOG.RU - Статьи - Стратегия медикаментозной терапии болезни Крона c v k Effective Study Formula Effective Study Formula pEffective Study Formula Guarantee Effectivestudyformula Effective Study Formula Szh Category Blood Sugar Effective Study Formula PROCTOLOG.RU - Статьи - Стратегия медикаментозной терапии болезни Крона z Effective Study Formula Effective Formula